Dans quels cas déclencher
l'accouchement ?

Quels sont les risques
du déclenchement ?

Présentation de l’association :
Bonjour, Je m’appelle Anne Loirette, je fais partie de l’association Timéo et les autres, une association de parents qui ont été confrontés au problème de l’accouchement et qui souhaitent partager avec d’autres parents ou futurs parents des informations et des témoignages sur le déclenchement de l’accouchement.

L’association porte le nom de Timéo, un enfant lourdement handicapé à la suite d’un accouchement qui a été déclenché en dépit du bon sens, selon un protocole totalement contraire aux bonnes pratiques professionnelles.

L’objectif de l’association est avant tout d’éviter que ce qui est arrivé à Timéo n’arrive à d’autres enfants.

Lorsqu’on est enceinte, on ne sait pas forcément ce que c’est qu’un accouchement déclenché, donc je commencerai par une rapide définition :
1) En quoi consiste un accouchement déclenché ?
Déclencher l’accouchement, c’est provoquer des contractions artificielles de l’utérus (par des moyens mécaniques ou médicamenteux) dans le but d’obtenir la naissance du bébé, et cela sans attendre que le travail ne se mette en route spontanément. 

2) Combien de femmes sont concernées par le déclenchement artificiel du travail?
Le taux d’accouchements déclenchés en France est actuellement de 22,7 %. En 1981, ce taux était de 10,4%, donc il a plus que doublé en 30 ans, ce qui constitue déjà une source de préoccupation, puisque l’OMS (organisation mondiale de la santé) émet la recommandation suivante: « Aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel du travail supérieurs à 10 %».
On est largement au dessus.

Et ce n’est pas tout : à ces 22,7% d’accouchements « officiellement » déclenchés, il faut ajouter tous les accouchements qui démarrent spontanément, et au cours desquels on administre à la femme qui accouche une perfusion d’ocytocine dans le but de stimuler les contractions et d’accélérer ainsi le travail. 

Et cette « accélération du travail » par perfusion concerne 58% des femmes qui accouchent spontanément.
Or, le produit contenu dans la perfusion (l’ocytocine, qui est une hormone de synthèse commercialisée sous le nom de Syntocinon) est aussi utilisé pour déclencher l’accouchement.
Autrement dit, 58% des accouchements spontanés (donc non déclenchés) sont en réalité déclenchés en cours de travail. 

Donc si on tient compte des 10% de césariennes programmées, on arrive à un total de 61,3% des accouchements qui sont soit déclenchés AVANT la mise en route du travail, soit ACCELERES en cours de travail, ce qui, techniquement, revient au même.

Alors pourquoi un taux de déclenchement aussi élevé ?
3) Pourquoi décide-ton de déclencher un accouchement ?

On déclenche en principe l’accouchement  pour raison médicale, c'est-à-dire lorsque la vie du bébé ou de la mère est en danger (lorsque la poursuite de la grossesse représente un danger pour le bébé ou la mère), et qu’on souhaite éviter le recours à une césarienne.

Depuis 2008, on dispose de recommandations sur le déclenchement émanant de la HAS (Haute Autorité de Santé), et je me baserai essentiellement sur ces recommandations (disponibles sur le site Internet de la HAS)

La 1ère grande cause de déclenchement est le dépassement de terme, (ça représente plus de 30% des déclenchements). 
Pour parler de dépassement de terme, eoncore faut-il définir ce qu’est le terme de la grossesse.
On considère en France que la durée d’une grossesse est de 41 semaines d’aménorrhée (41SA), c'est-à-dire 41 semaines révolues à partir de la date des dernières règles).

Que se passe-t-il si on dépasse ceterme de 41SA? (ce qui arrive à 30% des femmes qui accouchent pour la 1ère fois)
La HAS recommande de déclencher à partir de 41SA + 6 jours, mais prévoit toutefois qu’une femme puisse refuser ce déclenchement et préconise dans ce cas une surveillance tous les 2 jours.

- La 2ème grande cause de déclenchement (21,3%), c’est la rupture prématuré des membranes à terme sans mise en travail, c'est-à-dire lorsque la femme « perd les eaux » mais que les contractions n’apparaissent pas. On déclenche alors l’accouchement pour éviter un risque infectieux, mais il faut savoir que dans ce cas-là le déclenchement n’est pas urgent, la HAS recommande de déclencher au bout de 48h. 
- En ce qui concerne le diabète : 
Lorsque le diabète est bien équilibré et n’affecte pas le fœtus, la HAS considère qu’un déclenchement n’est pas justifié. Elle recommande en revanche le déclenchement en cas de diabète mal équilibré ou avec retentissement fœtal.
- On déclenche aussi l’accouchement en cas de pré-éclampsie. Il s’agit d’une situation d’urgence dans laquelle la vie de la maman (et donc du bébé) est en jeu. La HAS recommande dans ce cas de provoquer la naissance de l’enfant (par déclenchement ou par césarienne).
- Une autre situation à haut risque est l’ arrêt de la croissance du fœtus  la HAS recommande dans ce cas de provoquer la naissance (par déclenchement ou par césarienne). Attention, il faut boen faire la différence entre « arrêt de la croissance » et « retard de croissance ».
En cas de simple retard de croissance la HAS ne recommande pas de déclencher l’accouhcement.
- Enfin, en ce qui concerne les grossesses gémellaires : la HAS recommande de ne pas dépasser 39 SA + 6 jours, mais reconnait qu’aucune étude ne permet de prouver qu’un tel déclenchement soit bénéfique.

A ces indications médicales reconnues par la HAS, il faut rajouter le déclenchement pour maladie grave de la mère, lorsque cette maladie nécessite un traitement incompatible avec la grossesse (c’est le cas par exemple du cancer). 

On voit que le déclenchement artificiel de l’accouchement est une pratique bien encadrée par des recommandations officielles.
Cependant, dans la pratique, on constate qu’un certain nombre de déclenchements sont réalisés pour des motifs non justifiés médicalement, tels que : 
- retard de terme inférieur à 41SA+ 6 jours. 
- diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement fœtal,
- suspicion de macrosomie fœtale (lorsqu’on estime que le poids du bébé sera supérieur à 4 kg) ce n’est pas un motif valable pour déclencher.
- hypertension artérielle isolée, sans signe de pré-éclampsie. Une surveillance est cependant nécessaire.
- Un simple retard de croissance intra-utérin, sans signe d’arrêt de croissance.

Ces déclenchements non justifiés médicalement expliquent en partie l’écart important entre  notre taux de déclenchement, et le taux recommandé par l’OMS.

Et puis il y a un autre phénomène qui explique notre taux élevé de déclenchement, c’est ce qu’on appelle «le déclenchement  de convenance », ou « accouchement programmés » et qui ne répond pas à un motif médical.
- Déclenchement de convenance pour qui ?: Soit pour l’équipe médicale, pour arranger le planning de la maternité, ou lorsque le gynécologue prévoit de partir en vacances.
- Soit à la demande de la femme : Certaines femmes choisissent cet « accouchement programmé » car elles rencontrent des difficultés d’organisation : un mari absent à la DPA, aucune solution de garde pour les enfants.

L’accouchement de convenance est admis par la HAS, mais il ne peut être réalisé que dans des conditions bien précises : un terme de 39 SA minimum et un col mûr.

Nous avons fait le tour des diverses indications de déclenchement, je vais maintenant parler des différents moyens utilisés pour déclencher un accouchement ?

Il existe des méthodes mécaniques telles que le décollement des membranes ou la rupture artificielle de la poche des eaux, mais la grande majorité des déclenchements sont réalisés avec des méthodes médicamenteuses (82%)
 
Il existe plusieurs produits pour déclencher l’accouchement. Des produits qui ont en commun de  provoquer des contractions de l’utérus, c’est pourquoi on les appelle des « utérotoniques ».

Le choix du produit utilisé va dépendre avant tout de l’état du col :

Si le col est mûr (un peu dilaté, ramolli, court…)
On utilise généralement une perfusion d’ocytocine de synthèse (Syntocinon), associée à la rupture de la poche des eaux

Si le col est immature (fermé, long, dur), on ne peut pas en principe utiliser directement la perfusion d’ocytocine, il faut d’abord procèder à une maturation du col, avec soit un tampon de Propess, soit un gel (Prépidil, Prostine), soit des ovules.
Tous ces dispositifs sont à base de prostaglandines E2, appelée aussi dinoprostone.

Attention : certaines maternités utilisent une prostaglandine E1, le misoprostol (ou cytotec), sous forme de cachets ou de gélules administrés par voie orale ou vaginale.
Ce médicament n’as d’AMM (autorisation de mise sur la marché), son utilisation dans cet usage est illégal, puisque la réforme du médicament précise qu’on ne peut utiiser un mdicament hors AMM que lorsqu’il n’y a pas d’alternative. Or, les alternatives au cytotec existent, ce sont les prostaglandiness E2.

Pourquoi certains gynécologues déclenchent les accouchements au cytotec ?
Et bien parce que cela permet d’obtenir des accouchements plus rapides, et parce que ce médicament est très bon marché.

Le revers de la médaille, c’est que le cytotec est très dangereux d’une part à cause des contractions etrêmement violentes qu’il provoque, et d’autre part parce qu’en cas de problème, on ne peut pas stopper son action.
C’est le médicament qui a été utilisé lors de l’accouchement de Timéo. 

5) Quels sont les risques liés au déclenchement ?
Ces risques sont liés à l’action des medicaments utilisés, médicament qui provoquent des contractions non seulement plus fortes, mais aussi plus rapprochées que les contractions naturelles.

La violence de ces contraction entraîne une augmentation de la douleur, ainsi qu’une augmentation du nombre de césariennes et d’extractions instrumentales (forceps, ventouse, spatules).

Le principal risque lié à l’utilisation de ces produits est « l’hyerstimulation utérine » (contractions trop fortes, trop rapprochées, ou qui ne se relâchent pas suffisamment). = 3 à 8%
Cette hyperstimulation peut entraîner plusieurs complications :

- Souffrance fœtale par manque d’oxygène : Si les contractions deviennent trop rapprochées, ou ne se relâchent pas suffisamment, l’oxygénation du fœtus est compromise. Il faut alors parfois procéder à une césarienne ou à une extraction instrumentale pour sauver le bébé.

- La puissance des contractions paut aller jusqu’à provoquer une rupture utérine : accident rare, mais c’est une situation d’extrême urgence. Il faut extraire le bébé très vite car, n’étant plus oxygéné, il risque de mourir.

- Un autre risque on négligeable est l’hémorragie du post-partum : 
Un récent rapport de l’INSERM (début 2012) met en évidence le lien entre l’utilisation d’ocytocine pendant l’accouchement et l’hémorragie du post-partum (risque d’hémorragie multiplié par 1,8 à 5,7 en cas de fortes doses)

- Enfin, dans de très rares cas, un déclenchement peut aboutir à une embolie amniotique (souvent mortelle). Cet accident es très rare, mais le risque est multiplié par 2 en cas de déclenchement.

Compte tenu de ces risques, on ne devrait déclencher un accouchement que si la poursuite de la grossesse représente un danger avéré pour le bébé (ou la maman), et même en cas de situation à risque, on peut choisir une césarienne plutôt qu’un déclenchement, comme le prévoit la HAS.

Les femmes enceintes sont-elles au courant de tout cela ?
6) Quelle information doit-on recevoir avant d’être déclenchée ?
Une femme enceinte, comme tout patient, doit recevoir une information claire et loyale, qui lui permettra de donner un consentement « libre et éclairé ».

La HAS prévoit même une fiche d’information à fournir à la patiente, en complément de l’information reçue oralement.

Dans la pratique, peu de femmes reçoivent une information complète. C’est ce que montre l’enquête réalisée par le CIANE en mars 2012, auprès de plus de 4000 femmes. Cette enquête révèle que 1/3 des femmes déclenchées n’ont reçu aucune information sur le déclenchement, et que dans 36% des cas, leur consentement n’a pas été demandé.

Or, c’est à la femme qui accouche de prendre les décisions qui la concernent, comme le souligne La loi du 4 mars 2002  (loi Kouchner) « Toute personne prend avec le personnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé » (art L 1111-4)



7) Pour terminer, quelques conseils aux femmes enceintes
- Un accouchement, ça se prépare, c’est un évènement majeur dans la vie d’une femme et de l’enfant à naître, et cette préparation demande beaucoup de temps et d’investissement de la part des deux parents. 
- Il faut être très bien informée pour être en mesure de faire des choix « libres et éclairés »
- Quelques lectures informatives :
Blandine Poitel : Les 10 plus gros mensonges.
Sophie Gamelin : préparer son accouchement, faire un projet de naissance + site projetdenaissance.com

Le projet de naissance, peut permettre d’établir un dialogue avec les professionnels et d’exprimer ses choix.

Enfin, si un déclenchement est nécessaire, il faut oser poser des questions, demander des explications, se renseigner sur le protocole de la maternité (les produits utilisés, le déroulement de l’accouchement).

En tant que futures mamans : vous avez le droit à cette information.
C’est VOUS qui accouchez, c’est à VOUS de prendre les décisions concernant votre accouchement.

Vous pouvez nous retrouver sur le site Internet de l’assocation Timéo et les autres : http://timeo-asso.fr et sur notre forum : http://bebecyto.org