Déclencher l'accouchement au Cytotec* : A quel prix ?

Déclenchements au Cytotec
A quel prix ?
Le Cytotec, qu'est-ce que c'est ?
un anti-ulcéreux de la classe des prostaglandines E1
indiqué dans le traitement de l’ulcère gastrique
commercialisé en France depuis 1987
Quel rapport avec l’accouchement ?
« ce médicament peut entraîner de fortes contractions utérines avec risque de fausse-couche »
La notice indique qu’il ne faut jamais prendre du cytotec au cours de la grossesse car « ce médicament peut entraîner de fortes contractions utérines avec risque de fausse-couche »
Cet effet secondaire a amené certains gynécologues à utiliser le cytotec pour provoquer des avortements, puis pour déclencher l’accouchement sur les enfants vivants.
Malgré l'absence d'Autorisation de Mise sur le Marché en obstétrique
En dépit des recommandations de la HAS (Haute Autorité de la Santé) de ne pas l'utiliser en dehors d'essais cliniques
En l'absence de consensus médical
Quels sont les autres médicaments utilisés pour déclencher l’accouchement ?
L’ocytocine de synthèse (Syntocinon)
Les prostaglandines E2 (dinoprostone)
Ocytocine en perfusion (sur col mature) 2,78€
Dinoprostone (Maturation cervicale)
Propess 93€
Prostine E2 62€
Cervidil $100
Prepidil 40€
Cytotec 0,32€ le cachet
100 fois moins cher que les PGE2
Pourquoi certains gynécologues préfèrent-ils le cytotec aux autres médicaments ?
Très bon marché
Plus grande facilité de stockage
Plus efficace (accouchement plus rapide)
Réduit les besoins en ocytocine
Au Royaume-Uni une étude a calculé qu'en déclenchant systématiquement au Cytotec on pourrait économiser 3,9M£ par an
Peut-on légalement utiliser un médicament hors AMM ?
Oui, mais...
En fondant ses prescriptions sur les données avérées de la science,
Seulement en l'absence d'alternative médicamenteuse,
Devoir d'information claire et loyale,
Fort risque médico-légal
Quels sont les risques du cytotec ?
Hyperstimulation utérine pouvant entrainer :
Fréquent
Souffrance fœtale aigüe (urgence)
Hémorragie de la délivrance
Rare
Rupture utérine
Handicap du bébé par manque d'oxygène
Très rare
Embolie amniotique
Décès de la mère ou de l'enfant
Les inconvénients majeurs du Cytotec
Difficile à doser précisément (25µg = 1/8ème de comprimé)
Réaction de l'utérus impossible à prévoir (effet roulette russe)
1/2 vie de la molécule très longue (90min par voie orale, 253min par voie vaginale)
Son inocuité n'a pas été suffisamment évaluée (pas d'AMM)
L'effet du cytotec ne peut pas être stoppé en cas de problème
Avant d'accepter un déclenchement, exiger une information complète sur :
le motif du déclenchement,
les méthodes employées,
le rapport bénéfice/risque.
Déclencher l'accouchement avec un produit...
qui n'a pas été testé dans les règles de l'art ?
dont le danger est mis en avant par de nombreuses études ?
dont on ne sait pas maitriser le risques ?
qui a déjà provoqué de nombreux drames ?
qui n'est pas recommandé par les autorités de santé ?
juste pour économiser un peu de temps et d'argent ?
Euh ! Non ! Merci !
Merci de votre attention !
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NON au Cytotec
La meilleure méthode ne doit pas être la plus rentable mais la plus sûre.
*Le Cytotec est un anti-ulcéreux détourné de son usage pour déclencher les accouchements.
Le laboratoire signale que ce médicament n’a pas reçu d’homologation pour une utilisation en obstétrique.

Déclencher l'accouchement : Les enjeux d'une naissance forcée

Déclencher l'accouchement
Pourquoi ?
Comment ?
Mortalité maternelle en France : 60 à 80 femmes chaque année
Mortalité infantile en France : 3,8 décès avant un an pour 1000 naissances vivantes
Situation périnatale de la France
Le rapport de la cour des comptes 2012 dénonce
Un constat sanitaire plus préoccupant qu'en 2006
Le déclenchement de l'accouchement a comme objectif de limiter les risques
23% des grossesses sont-elles pathologiques au point de justifier un déclenchement ?
QUELLES SONT LES INDICATIONS DE DÉCLENCHEMENT ?
QUELS SONT LES MOYENS UTILISÉS POUR DÉCLENCHER L’ACCOUCHEMENT ?
QUELS SONT LES RISQUES D’UN DÉCLENCHEMENT ?
Pré-éclampsie
Arrêt de la croissance du fœtus
       (à ne pas confondre avec un retard de croissance)
Diabète mal équilibré ou avec retentissement fœtal
Rupture prématurée des membranes à terme
       (si pas de mise en travail sous 48h)
Dépassement de terme (41 SA + 6 jours)
Grossesses gémellaires (39 SA + 6 jours)
Indications pour raisons médicales
Indications non justifiées médicalement
Diabète gestationnel bien équilibré sans retentissement fœtal
Suspicion de macrosomie fœtale (gros bébé)
Hypertension artérielle, hyperuricémie ou protéinurie isolées sans signe fonctionnel (à surveiller néanmoins)
Retard de croissance intra-utérin (sans arrêt de croissance)
Dépassement de terme avant 41 SA + 6 jours mais à surveiller toutes les 48h après 41 SA
Convenance
Recommandations de la HAS 2008
Le dépassement de terme en France
Le CNGOF* conseille en 2011 de proposer [et non imposer] un déclenchement entre 41+0 SA et 42+6 SA en insistant sur l’importance du choix de la mère et de l’information qui doit lui être fournie.
*CNGOF : Conseil National des Gynécologues Obstétriciens
Taux des déclenchements en France entre 1980 et 2010 : 10% à 23%
Pourquoi le bénéfice de cette augmentation des déclenchements n'apparait-il pas dans les statistiques ?
Classement des plus faibles taux européens de mortalité infantile : Entre 1999 et 2009, sur 30 pays européens, La France est passée du 7ème rang au 20ème rang
Aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel du travail supérieurs à 10%
Les déclenchements non justifiés ne seraient-ils pas un facteur de risque ?
73% des décès par hémorragie sont jugés évitables
L'hémorragie du Post Partum (HPP) : Première cause de mortalité (seul pays dans ce cas en Europe)
Il rappelle : « aucune étude n’a encore démontré le bénéfice du déclenchement systématique en cas de grossesse prolongée ».
Les produits pour déclencher
Sur col mûr (Bishop >6)
Sur col immature (Bishop <6)
Perfusion d'ocytocine (Syntocinon)
Dinoprostone (PGE-2)
Gel, tampon, bandelettes, gélules
Misoprostol (PGE-1) - Cachet
Les moyens mécaniques pour déclencher
Sonde de Foley : non recommandée par la HAS, peu utilisée en France
Décollement de membranes
ne provoque pas toujours le déclenchement de l’accouchement
peut être douloureux
souvent pratiqué à l’insu de la femme, à l’occasion d’un examen
Rupture des membranes : souvent réalisée en association avec la perfusion d’ocytocine
risques de procidence (descente du cordon dans le col) si la position du bébé n’est pas favorable (bébé trop haut)
Les risques encourus lors des déclenchements
Contractions plus douloureuses
Souffrance fœtale aiguë (= situation d’urgence)
Hémorragie de la délivrance
Rupture utérine (très rare)
Handicap du bébé par manque d'oxygène (très rare)
Embolie amniotique (très rare)
Décès de la mère ou de l'enfant (très rare)
Augmentation du nombre de césariennes (2,5 fois plus), d’extractions instrumentales (+50%) et d‘épisiotomies (+30%)
Hyperstimulation utérine pouvant entraîner :
Que peut-on faire en cas d'hyperstimulation ?
Ocytocine : Diminuer ou arrêter le débit de la perfusion
Propess, Cervidil (PGE-2) : Retirer le dispositif (tampon)
Cytotec (PGE-1) : Aucun moyen de stopper ses effets, aboutit le plus souvent à une césarienne en urgence ou à une extraction instrumentale (forceps, ventouses).
Dans tous les cas, administration d’un tocolytique qui diminue momentanément l’intensité des contractions.
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Quelle information doit-on me donner ?
Code de déontologie médicale :
Nouvelle Loi 2011 sur le médicament :
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose
Avant d'accepter un déclenchement
Exiger une information complète sur :
Le motif du déclenchement
Les méthodes employées
Le protocole de la maternité
Le rapport bénéfice / risque
La décision de déclencher doit être prise par les futurs parents après l'obtention d'une information claire et loyale
Comment garder le contrôle de mon accouchement ?
séances de préparation, lectures, forums, sites d’associations
http://www.doulas.info
Bien s'informer et se préparer
http://www.projetdenaissance.com
Construire un projet de naissance
Être bien accompagné
Faire appel à une Doula
Faire appel à une accompagnante périnatale
Faire appel à une personne de son choix
http://portail.naissance.asso.fr
Pour certains, l’accouchement déclenché, c’est :
Déclenchement : Un ensemble de procédés médicaux visant à faire débuter le travail et à faciliter la naissance de Bébé
Pour d'autres, l’accouchement déclenché, c'est :
Déclenchement : Forcer l’accouchement à démarrer par des techniques mécaniques ou chimiques, alors que ce n’est pas le moment
Fiche d'information indiquant :
définition du déclenchement
motif
déroulement
inconvénients
risques
Pas d'AMM : Le prescripteur d'un médicament hors AMM doit faire la preuve qu'il a informé le patient [...] de l'absence d'alternative médicamenteuse ainsi que des risques, contraintes et bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament prescrit
L'accélération du travail : un déclenchement masqué
Le déclenchement artificiel du travail et la stimulation de l’activité utérine répondent à des indications différentes mais leur réalisation est identique. OMS
Des ocytociques sont utilisés dans 58% des accouchements spontanés pour stimuler les contractions
INSERM : L’ocytocine pendant l’accouchement est un facteur de risque indépendant d’hémorragie grave
Stimulation de l’activité utérine : stimulation de l’utérus au cours du travail ayant pour but d’accroître la fréquence, la durée et l’intensité des contractions
Déclenchement artificiel du travail : stimulation de l’utérus destinée à provoquer le travail
Une administration d’ocytocine en partie à l’insu des femmes
Enquête périnatale 2012
CIANE
Permet d'ouvrir le dialogue avec les professionnels de santé